Formulaire de plainte
Vous devez obligatoirement avoir complété les 2 premières étapes de la démarche du
traitement sur les plaintes
avant de remplir ce formulaire.
Toutes les informations fournies sont traitées de manière confidentielle.
ÉTAPE 1
J’ai discuté de mon problème avec la
personne concernée :
Personne concernée : prénom et nom (ex. enseignant, éducatrice, etc.)
*
Prénom
Nom
Fonction :
Date de l’échange :
*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Mode de communication :
*
en personne
par l’agenda
par téléphone
par courriel
autre
Autre : spécifiez
Description sommaire des actions et échanges de la 1re étape
*
ÉTAPE 2
Insatisfait, j’ai alors exposé mon problème à la
direction de mon établissement :
.
Direction d'établissement
*
Prénom
Nom
Nom de l'établissement
*
Niveau de l'établissement
*
École préscolaire
École primaire
École secondaire
École spécialisée (EHDAA)
Centre d’éducation des adultes (FGA)
École des métiers (FP)
Date de l’échange :
*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Mode de communication :
*
en personne
par l’agenda
par téléphone
par courriel
autre
Autre, spécifiez :
Description sommaire des actions et échanges de la 2e étape
*
ÉTAPE 3
Prénom et nom de la personne formulant la plainte
*
Prénom
Nom
Adresse
*
Adresse postale
Ville
Code postal
Téléphone de jour :
*
Courriel :
Prénom et nom de l’élève s'il est mineur :
Prénom
Nom
Lien avec l’élève :
père
mère
tuteur
DESCRIPTION DE LA PLAINTE
libre-choix
transport
entente extraterritoriale
service de garde
programme ou volet particulier
évaluation
niveau scolaire
plan d’intervention
services adaptés
code de vie
transfert d’école
relation avec un membre du personnel
autre
Autre, spécifiez :
Motif et résumé de la plainte
*
Name
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
