Autorisation d’administrer un médicament – École Étoile filante

École Notre-Dame-de-Grâce et École Étoile filante

Autorisation d'administrer un médicament

Aucun médicament ne peut être distribué aux enfants sans le consentement écrit des parents. Le médicament distribué doit être remis dans son contenant original avec la prescription du médecin. Précisons que la distribution de médicaments ne comporte aucune obligation pour le personnel de poser un diagnostic ou de rédiger des observations ou un rapport. Les renseignements inscrits par le pharmacien sur l'étiquette identifiant le médicament font foi de l'autorisation des personnes autorisées à prescrire. Il importe donc de toujours remettre le contenant original identifié au nom de l'enfant. Sur cette étiquette doivent figurer le nom de l'enfant, le nom du médecin, le nom dumédicament, la date de péremption, la posologie et la durée du traitement.
Identification du parent
- Monsieur
- Madame
Nom du parent*
Prénom Nom
Adresse courriel*
Identification de l'enfant
Nom de l'enfant*
Prénom Nom
Niveau scolaire*
Veuillez saisir un nombre entre 0 et 6.
Pour la maternelle, indiquez 0.
Médicament et posologie
J 'autorise un membre du personnel de l 'école à distribuer, selon la posologie indiquée, le médicament suivant à mon enfant:

Période:
Date de début*
Format de date :AAAA slash MM slash JJ
Date de fin:*
Format de date :AAAA slash MM slash JJ
Nom du médicament*
Dose et fréquence*
Mode d'administration*
Effets secondaires possibles
Téléphone du parent ou de l'autorité parentale*
Téléphone à appeler en cas d'urgence*
Prévenir le service de garde de tout changement et de tout renouvellement de la prescription.

Distribuer un médicament à l'école constitue une mesure exceptionnelle !!!
Validation
Commentaires ou instructions particulières
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Autorisation de quitter

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