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Date
Format de date :AAAA - MM - JJ
NUMÉRO DE FICHE
ANNÉE SCOLAIRE 2026-2027
Session Automne 2026
IDENTIFICATION DE L’ÉLÈVE ÂGE AU 30 JUIN* Inscrire l'âge de l'élève au 30 juin 2026
16 ans 17 ans 18 ans 19 ans 20 ans 21 ans
CODE PERMANENT * Le code permanent est composé de 4 lettres et de 8 chiffres. Tu peux le trouver sur ton bulletin, ton horaire, ta carte étudiante et sur ton relevé des apprentissages.
SEXE AU REGISTRE CIVIL NOM DE FAMILLE *
PRÉNOM*
AUTRE(S) PRÉNOM(S)
DATE DE NAISSANCE*
Format de date :AAAA - MM - JJ
LIEU DE NAISSANCE* Canada États-Unis Afghanistan Afrique du Nord Afrique du Sud Albanie Alberta Algérie Allemagne Allemagne de l'Est Andorre Anglo-Normandes, Îles Angola Anguilla Antartique Antigua-et-Barbuda Antilles néerlandaises Arabie saoudite Argentine Arménie Australie Autorité nation. palestinienne Autre Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Bélarus Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Bolivie Bonaire, St-Eustache et Saba Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunéi Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Colombie-Britannique Comores Congo, répub. démocratique Congo, république du Cook, Îles Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Curaçao Danemark Djibouti Dominique Égypte El Salvador Émirats arabes unis Équateur Erythrée Espagne Estonie États indépendants (CEI) Éthiopie Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Géorgie du Sud-et-les îles Sandwich du Sud Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam (Guaham) Guatemala Guernesey Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissau Guyane Guyane française Haïti Honduras Hong-Kong Hongrie Île Bouvet Île Christmas Ile de Man Île de Man Île Heard-et-Îles McDonald Île Norfolk Île-du-Prince-Édouard Îles Åland Îles Caïmans Îles Cocos Îles Falkland Îles Féroé Îles Mayotte Îles mineures éloignées des États-Unis Îles Salomon Îles Turks et Caïcos Îles Vierges britanniques Îles Vierges des États-Unis Îles Wallis et Futuna Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Libéria Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Manitoba Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Mozambique Myanmar Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigéria Niue (Nioué) Norvège Nouveau-Brunswick Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Écosse Nouvelle-Zélande Nunavut Oman Ontario Ouganda Ouzbékistan Pacifique, autres îles du Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays inconnu Pays-Bas Pérou Philippines Pitcairn Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Qatar Québec République centrafricaine République dominicaine République slovaque République tchèque Réunion Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Sahara occidental Saint-Barthélemy Sainte-Hélène Sainte-Lucie Saint-Kitts-et-Nevis Saint-Marin Saint-Martin (française) Saint-Martin (néerlandaise) Saint-Pierre-et-Miquelon Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Saskatchewan Sénégal Serbie Serbie-et-Monténégro Seychelles Sierra Leone Sikkim Singapour Slovénie Somalie Soudan Soudan du Sud Sri Lanka St-Vincent-et-les Grenadines Suède Suisse Suriname Svalbard et île Jan Mayen Swaziland Syrie Tadjikistan Taïwan Tanzanie Tchad Tchécoslovaquie Terre-Neuve-et-Labrador Terres australes et antartiques françaises Territoire britannique de l'océan Indien Territoire du Yukon Territoires du Nord-Ouest Thaïlande Timor-Leste Togo Tokélau (Tokélaou) Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu U.R.S.S. Ukraine Uruguay Vanuatu Vatican Venezuela Viet Nam Yémen Yémen du Sud Zambie Zimbabwe Autre
AUTRE LIEU DE NAISSANCE*
VILLE DE NAISSANCE *
LANGUE MATERNELLE DE L’ÉLÈVE * Français Anglais Espagnol Chinois Arabe Créole Abénaquis Abkhaze Acadien Adygue ou Adyghe Afar Afrikaans Albanais Algonquin Allemand Amérindien, Inuktitut, Eskimo ou Eskimau Amharique ou Amhara Arménien Assamais Assyrien Atikamekw Autre Aymara Azéri Bachkir Baloutche Baluchi Bambara Bantou Baoulé Basque Batak Bateke Bembe Bengali Biélorusse Bikol Birman Bochiman Bosniaque Brahoui ou Brahui Breton Bubi Bulgare Calabar ou Efik Catalan Chichewa Chilcotin Chipewyan Cinghalais ou Singhalais Comorien Copte Coréen Cri Crioulo Croate Dakota Danois Dari Dendi Dinka Dioula Djerma ou Songhaï Dzongkha Ecossais Esclave Estonien Eton Ewe Ewondo ou Bulu Fang Fidjien Finnois Flamand Flanc-de-Chien Frison Fula Gaélique Galla ou Oromo Gallois Georgien Grec Groenlandais, Faroesien Guarani Gujarati Haida Haoussa ou Hausa Hébreu Hindi Hongrois ou Magyar Hottentot Huron Ibo Ilocano Indonésien Innu Irlandais Islandais Italien Japonais Javanais Judéo-berbère Kabarde Kabyle Kamba Kanara ou Kannara ou Kannada Kanouri Karen Kaska ou Nahani Kasmiri, Kashmiri ou Cachemiri Kazakh ou Kazak Khmer ou Cambodgien Kikongo ou Kongo Kikuyu Kimbundu Kinyarwanda Kirghiz ou Kirghize Kirundi Kiswahili Krio Kurde Kutchin ou Loucheux Kutenai Lao ou Laotien Lapon Lette ou Letton ou Lettonien Lingala Lithuanien ou Lituanien Lolo ou Yi Luganda Luo Luxembourgeois Macédonien Madurais Malais Malayalam Malecite Malgache Malinké Maltais Mandarin Mandigue ou Mandingo Mankinka Maori Marathi ou Marathe-Kondani Maure, More Maya Mélanésien Mende Miao, Yao Micmac Mohawk Moldave Mongol Mossi ou Mose Motu Munda Myene Nahuatl Naskapi Navaho Néerlandais ou Hollandais Népalais ou Nepali Norvégien Nyanja Occitan Ojibway Oriya Ouigour ou Ouighur ou Uighur Ouolof ou Wolof Ourdou ou Urdu Pachto, Pashto, Pashtou, Pushtu Papiamento Papou Peau-de-Lièvre Pendjabi, Panjabi ou Pandjabi Persan Peul Pidgin Pied-Noir Polonais Porteur Portugais Pulaar Quechua Romanche Roumain Russe Salishenne Samoan Sango ou Sangho Santali Sarakole Serbe Serbo-Croate Sesotho Setswana Shona Sindebele Sindhi Siswati Slovaque Slovène Somali Sotho Suédois Swahili Swazi Syriaque Tadjik Tagal ou Tagalog ou Pilipino Tahitien Tahltan Taiwannais Tamazirt, Tamahaq ou Tamasaq Tamoul ou Tamil Tatar Tchèque Tchiluba Telugu ou Télougou Temne Thaï Tibétain ou Jonkha Tigre ou Tigrinya Tiv Tlingit Touareg ou Imuhag ou Imusag Toucouleur Toungouse Tshiluba Tsigane, Romani Tsimshiam Tswana Tupi Turc Turkmène Tutchone Twi Ukrainien Usbek, Ouzbek Vietnamien Vizayan Wakashane Xhosa Yellowknife Yiddish Yoruba ou Yorouba Zoulou Autre
AUTRE LANGUE MATERNELLE DE L’ÉLÈVE *
LANGUE PARLÉE À LA MAISON * Français Anglais Espagnol Chinois Arabe Créole Abénaquis Abkhaze Acadien Adygue ou Adyghe Afar Afrikaans Albanais Algonquin Allemand Amérindien, Inuktitut, Eskimo ou Eskimau Amharique ou Amhara Arménien Assamais Assyrien Atikamekw Autre Aymara Azéri Bachkir Baloutche Baluchi Bambara Bantou Baoulé Basque Batak Bateke Bembe Bengali Biélorusse Bikol Birman Bochiman Bosniaque Brahoui ou Brahui Breton Bubi Bulgare Calabar ou Efik Catalan Chichewa Chilcotin Chipewyan Cinghalais ou Singhalais Comorien Copte Coréen Cri Crioulo Croate Dakota Danois Dari Dendi Dinka Dioula Djerma ou Songhaï Dzongkha Ecossais Esclave Estonien Eton Ewe Ewondo ou Bulu Fang Fidjien Finnois Flamand Flanc-de-Chien Frison Fula Gaélique Galla ou Oromo Gallois Georgien Grec Groenlandais, Faroesien Guarani Gujarati Haida Haoussa ou Hausa Hébreu Hindi Hongrois ou Magyar Hottentot Huron Ibo Ilocano Indonésien Innu Irlandais Islandais Italien Japonais Javanais Judéo-berbère Kabarde Kabyle Kamba Kanara ou Kannara ou Kannada Kanouri Karen Kaska ou Nahani Kasmiri, Kashmiri ou Cachemiri Kazakh ou Kazak Khmer ou Cambodgien Kikongo ou Kongo Kikuyu Kimbundu Kinyarwanda Kirghiz ou Kirghize Kirundi Kiswahili Krio Kurde Kutchin ou Loucheux Kutenai Lao ou Laotien Lapon Lette ou Letton ou Lettonien Lingala Lithuanien ou Lituanien Lolo ou Yi Luganda Luo Luxembourgeois Macédonien Madurais Malais Malayalam Malecite Malgache Malinké Maltais Mandarin Mandigue ou Mandingo Mankinka Maori Marathi ou Marathe-Kondani Maure, More Maya Mélanésien Mende Miao, Yao Micmac Mohawk Moldave Mongol Mossi ou Mose Motu Munda Myene Nahuatl Naskapi Navaho Néerlandais ou Hollandais Népalais ou Nepali Norvégien Nyanja Occitan Ojibway Oriya Ouigour ou Ouighur ou Uighur Ouolof ou Wolof Ourdou ou Urdu Pachto, Pashto, Pashtou, Pushtu Papiamento Papou Peau-de-Lièvre Pendjabi, Panjabi ou Pandjabi Persan Peul Pidgin Pied-Noir Polonais Porteur Portugais Pulaar Quechua Romanche Roumain Russe Salishenne Samoan Sango ou Sangho Santali Sarakole Serbe Serbo-Croate Sesotho Setswana Shona Sindebele Sindhi Siswati Slovaque Slovène Somali Sotho Suédois Swahili Swazi Syriaque Tadjik Tagal ou Tagalog ou Pilipino Tahitien Tahltan Taiwannais Tamazirt, Tamahaq ou Tamasaq Tamoul ou Tamil Tatar Tchèque Tchiluba Telugu ou Télougou Temne Thaï Tibétain ou Jonkha Tigre ou Tigrinya Tiv Tlingit Touareg ou Imuhag ou Imusag Toucouleur Toungouse Tshiluba Tsigane, Romani Tsimshiam Tswana Tupi Turc Turkmène Tutchone Twi Ukrainien Usbek, Ouzbek Vietnamien Vizayan Wakashane Xhosa Yellowknife Yiddish Yoruba ou Yorouba Zoulou Autre
AUTRE LANGUE PARLÉE À LA MAISON *
COURRIEL DE L’ÉLÈVE *
CELLULAIRE DE L’ÉLÈVE *
RAISON DE LA GRATUITÉ SCOLAIRE 11 : Né(e) ou adopté au Québec 41 : Résidence permanence / citoyenneté canadienne
RÉPONDANT(E-S) Personne qui a la garde légale et à qui nous pouvons communiquer les renseignements scolaires vous concernant.* RENSEIGNEMENTS SUR LE OU LES RÉPONDANTS RÉPONDANT(E) A* Veuillez fournir les renseignements sur le répondant A.
NOM DE FAMILLE *
PRÉNOM *
LANGUE MATERNELLE * Français Anglais Espagnol Chinois Arabe Créole Abénaquis Abkhaze Acadien Adygue ou Adyghe Afar Afrikaans Albanais Algonquin Allemand Amérindien, Inuktitut, Eskimo ou Eskimau Amharique ou Amhara Arménien Assamais Assyrien Atikamekw Autre Aymara Azéri Bachkir Baloutche Baluchi Bambara Bantou Baoulé Basque Batak Bateke Bembe Bengali Biélorusse Bikol Birman Bochiman Bosniaque Brahoui ou Brahui Breton Bubi Bulgare Calabar ou Efik Catalan Chichewa Chilcotin Chipewyan Cinghalais ou Singhalais Comorien Copte Coréen Cri Crioulo Croate Dakota Danois Dari Dendi Dinka Dioula Djerma ou Songhaï Dzongkha Ecossais Esclave Estonien Eton Ewe Ewondo ou Bulu Fang Fidjien Finnois Flamand Flanc-de-Chien Frison Fula Gaélique Galla ou Oromo Gallois Georgien Grec Groenlandais, Faroesien Guarani Gujarati Haida Haoussa ou Hausa Hébreu Hindi Hongrois ou Magyar Hottentot Huron Ibo Ilocano Indonésien Innu Irlandais Islandais Italien Japonais Javanais Judéo-berbère Kabarde Kabyle Kamba Kanara ou Kannara ou Kannada Kanouri Karen Kaska ou Nahani Kasmiri, Kashmiri ou Cachemiri Kazakh ou Kazak Khmer ou Cambodgien Kikongo ou Kongo Kikuyu Kimbundu Kinyarwanda Kirghiz ou Kirghize Kirundi Kiswahili Krio Kurde Kutchin ou Loucheux Kutenai Lao ou Laotien Lapon Lette ou Letton ou Lettonien Lingala Lithuanien ou Lituanien Lolo ou Yi Luganda Luo Luxembourgeois Macédonien Madurais Malais Malayalam Malecite Malgache Malinké Maltais Mandarin Mandigue ou Mandingo Mankinka Maori Marathi ou Marathe-Kondani Maure, More Maya Mélanésien Mende Miao, Yao Micmac Mohawk Moldave Mongol Mossi ou Mose Motu Munda Myene Nahuatl Naskapi Navaho Néerlandais ou Hollandais Népalais ou Nepali Norvégien Nyanja Occitan Ojibway Oriya Ouigour ou Ouighur ou Uighur Ouolof ou Wolof Ourdou ou Urdu Pachto, Pashto, Pashtou, Pushtu Papiamento Papou Peau-de-Lièvre Pendjabi, Panjabi ou Pandjabi Persan Peul Pidgin Pied-Noir Polonais Porteur Portugais Pulaar Quechua Romanche Roumain Russe Salishenne Samoan Sango ou Sangho Santali Sarakole Serbe Serbo-Croate Sesotho Setswana Shona Sindebele Sindhi Siswati Slovaque Slovène Somali Sotho Suédois Swahili Swazi Syriaque Tadjik Tagal ou Tagalog ou Pilipino Tahitien Tahltan Taiwannais Tamazirt, Tamahaq ou Tamasaq Tamoul ou Tamil Tatar Tchèque Tchiluba Telugu ou Télougou Temne Thaï Tibétain ou Jonkha Tigre ou Tigrinya Tiv Tlingit Touareg ou Imuhag ou Imusag Toucouleur Toungouse Tshiluba Tsigane, Romani Tsimshiam Tswana Tupi Turc Turkmène Tutchone Twi Ukrainien Usbek, Ouzbek Vietnamien Vizayan Wakashane Xhosa Yellowknife Yiddish Yoruba ou Yorouba Zoulou Autre
AUTRE LANGUE MATERNELLE *
LIEU DE NAISSANCE* Canada États-Unis Afghanistan Afrique du Nord Afrique du Sud Albanie Alberta Algérie Allemagne Allemagne de l'Est Andorre Anglo-Normandes, Îles Angola Anguilla Antartique Antigua-et-Barbuda Antilles néerlandaises Arabie saoudite Argentine Arménie Australie Autorité nation. palestinienne Autre Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Bélarus Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Bolivie Bonaire, St-Eustache et Saba Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunéi Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Colombie-Britannique Comores Congo, répub. démocratique Congo, république du Cook, Îles Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Curaçao Danemark Djibouti Dominique Égypte El Salvador Émirats arabes unis Équateur Erythrée Espagne Estonie États indépendants (CEI) Éthiopie Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Géorgie du Sud-et-les îles Sandwich du Sud Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam (Guaham) Guatemala Guernesey Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissau Guyane Guyane française Haïti Honduras Hong-Kong Hongrie Île Bouvet Île Christmas Ile de Man Île de Man Île Heard-et-Îles McDonald Île Norfolk Île-du-Prince-Édouard Îles Åland Îles Caïmans Îles Cocos Îles Falkland Îles Féroé Îles Mayotte Îles mineures éloignées des États-Unis Îles Salomon Îles Turks et Caïcos Îles Vierges britanniques Îles Vierges des États-Unis Îles Wallis et Futuna Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Libéria Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Manitoba Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Mozambique Myanmar Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigéria Niue (Nioué) Norvège Nouveau-Brunswick Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Écosse Nouvelle-Zélande Nunavut Oman Ontario Ouganda Ouzbékistan Pacifique, autres îles du Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays inconnu Pays-Bas Pérou Philippines Pitcairn Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Qatar Québec République centrafricaine République dominicaine République slovaque République tchèque Réunion Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Sahara occidental Saint-Barthélemy Sainte-Hélène Sainte-Lucie Saint-Kitts-et-Nevis Saint-Marin Saint-Martin (française) Saint-Martin (néerlandaise) Saint-Pierre-et-Miquelon Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Saskatchewan Sénégal Serbie Serbie-et-Monténégro Seychelles Sierra Leone Sikkim Singapour Slovénie Somalie Soudan Soudan du Sud Sri Lanka St-Vincent-et-les Grenadines Suède Suisse Suriname Svalbard et île Jan Mayen Swaziland Syrie Tadjikistan Taïwan Tanzanie Tchad Tchécoslovaquie Terre-Neuve-et-Labrador Terres australes et antartiques françaises Territoire britannique de l'océan Indien Territoire du Yukon Territoires du Nord-Ouest Thaïlande Timor-Leste Togo Tokélau (Tokélaou) Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu U.R.S.S. Ukraine Uruguay Vanuatu Vatican Venezuela Viet Nam Yémen Yémen du Sud Zambie Zimbabwe Autre
AUTRE LIEU DE NAISSANCE *
DATE DE NAISSANCE *
Format de date :AAAA - MM - JJ
COURRIEL*
CELLULAIRE
TÉLÉPHONE À LA MAISON
TÉLÉPHONE AU TRAVAIL
ADRESSE 1*
RÉPONDANT(E) B Veuillez fournir les renseignements sur le répondant B, s'il y a lieu.
NOM DE FAMILLE
PRÉNOM
LANGUE MATERNELLE Français Anglais Espagnol Chinois Arabe Créole Abénaquis Abkhaze Acadien Adygue ou Adyghe Afar Afrikaans Albanais Algonquin Allemand Amérindien, Inuktitut, Eskimo ou Eskimau Amharique ou Amhara Arménien Assamais Assyrien Atikamekw Autre Aymara Azéri Bachkir Baloutche Baluchi Bambara Bantou Baoulé Basque Batak Bateke Bembe Bengali Biélorusse Bikol Birman Bochiman Bosniaque Brahoui ou Brahui Breton Bubi Bulgare Calabar ou Efik Catalan Chichewa Chilcotin Chipewyan Cinghalais ou Singhalais Comorien Copte Coréen Cri Crioulo Croate Dakota Danois Dari Dendi Dinka Dioula Djerma ou Songhaï Dzongkha Ecossais Esclave Estonien Eton Ewe Ewondo ou Bulu Fang Fidjien Finnois Flamand Flanc-de-Chien Frison Fula Gaélique Galla ou Oromo Gallois Georgien Grec Groenlandais, Faroesien Guarani Gujarati Haida Haoussa ou Hausa Hébreu Hindi Hongrois ou Magyar Hottentot Huron Ibo Ilocano Indonésien Innu Irlandais Islandais Italien Japonais Javanais Judéo-berbère Kabarde Kabyle Kamba Kanara ou Kannara ou Kannada Kanouri Karen Kaska ou Nahani Kasmiri, Kashmiri ou Cachemiri Kazakh ou Kazak Khmer ou Cambodgien Kikongo ou Kongo Kikuyu Kimbundu Kinyarwanda Kirghiz ou Kirghize Kirundi Kiswahili Krio Kurde Kutchin ou Loucheux Kutenai Lao ou Laotien Lapon Lette ou Letton ou Lettonien Lingala Lithuanien ou Lituanien Lolo ou Yi Luganda Luo Luxembourgeois Macédonien Madurais Malais Malayalam Malecite Malgache Malinké Maltais Mandarin Mandigue ou Mandingo Mankinka Maori Marathi ou Marathe-Kondani Maure, More Maya Mélanésien Mende Miao, Yao Micmac Mohawk Moldave Mongol Mossi ou Mose Motu Munda Myene Nahuatl Naskapi Navaho Néerlandais ou Hollandais Népalais ou Nepali Norvégien Nyanja Occitan Ojibway Oriya Ouigour ou Ouighur ou Uighur Ouolof ou Wolof Ourdou ou Urdu Pachto, Pashto, Pashtou, Pushtu Papiamento Papou Peau-de-Lièvre Pendjabi, Panjabi ou Pandjabi Persan Peul Pidgin Pied-Noir Polonais Porteur Portugais Pulaar Quechua Romanche Roumain Russe Salishenne Samoan Sango ou Sangho Santali Sarakole Serbe Serbo-Croate Sesotho Setswana Shona Sindebele Sindhi Siswati Slovaque Slovène Somali Sotho Suédois Swahili Swazi Syriaque Tadjik Tagal ou Tagalog ou Pilipino Tahitien Tahltan Taiwannais Tamazirt, Tamahaq ou Tamasaq Tamoul ou Tamil Tatar Tchèque Tchiluba Telugu ou Télougou Temne Thaï Tibétain ou Jonkha Tigre ou Tigrinya Tiv Tlingit Touareg ou Imuhag ou Imusag Toucouleur Toungouse Tshiluba Tsigane, Romani Tsimshiam Tswana Tupi Turc Turkmène Tutchone Twi Ukrainien Usbek, Ouzbek Vietnamien Vizayan Wakashane Xhosa Yellowknife Yiddish Yoruba ou Yorouba Zoulou Autre
AUTRE LANGUE MATERNELLE *
LIEU DE NAISSANCE Canada États-Unis Afghanistan Afrique du Nord Afrique du Sud Albanie Alberta Algérie Allemagne Allemagne de l'Est Andorre Anglo-Normandes, Îles Angola Anguilla Antartique Antigua-et-Barbuda Antilles néerlandaises Arabie saoudite Argentine Arménie Australie Autorité nation. palestinienne Autre Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Bélarus Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Bolivie Bonaire, St-Eustache et Saba Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunéi Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Colombie-Britannique Comores Congo, répub. démocratique Congo, république du Cook, Îles Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Curaçao Danemark Djibouti Dominique Égypte El Salvador Émirats arabes unis Équateur Erythrée Espagne Estonie États indépendants (CEI) Éthiopie Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Géorgie du Sud-et-les îles Sandwich du Sud Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam (Guaham) Guatemala Guernesey Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissau Guyane Guyane française Haïti Honduras Hong-Kong Hongrie Île Bouvet Île Christmas Ile de Man Île de Man Île Heard-et-Îles McDonald Île Norfolk Île-du-Prince-Édouard Îles Åland Îles Caïmans Îles Cocos Îles Falkland Îles Féroé Îles Mayotte Îles mineures éloignées des États-Unis Îles Salomon Îles Turks et Caïcos Îles Vierges britanniques Îles Vierges des États-Unis Îles Wallis et Futuna Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Libéria Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Manitoba Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Mozambique Myanmar Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigéria Niue (Nioué) Norvège Nouveau-Brunswick Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Écosse Nouvelle-Zélande Nunavut Oman Ontario Ouganda Ouzbékistan Pacifique, autres îles du Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays inconnu Pays-Bas Pérou Philippines Pitcairn Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Qatar Québec République centrafricaine République dominicaine République slovaque République tchèque Réunion Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Sahara occidental Saint-Barthélemy Sainte-Hélène Sainte-Lucie Saint-Kitts-et-Nevis Saint-Marin Saint-Martin (française) Saint-Martin (néerlandaise) Saint-Pierre-et-Miquelon Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Saskatchewan Sénégal Serbie Serbie-et-Monténégro Seychelles Sierra Leone Sikkim Singapour Slovénie Somalie Soudan Soudan du Sud Sri Lanka St-Vincent-et-les Grenadines Suède Suisse Suriname Svalbard et île Jan Mayen Swaziland Syrie Tadjikistan Taïwan Tanzanie Tchad Tchécoslovaquie Terre-Neuve-et-Labrador Terres australes et antartiques françaises Territoire britannique de l'océan Indien Territoire du Yukon Territoires du Nord-Ouest Thaïlande Timor-Leste Togo Tokélau (Tokélaou) Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu U.R.S.S. Ukraine Uruguay Vanuatu Vatican Venezuela Viet Nam Yémen Yémen du Sud Zambie Zimbabwe Autre
AUTRE LIEU DE NAISSANCE *
DATE DE NAISSANCE
Format de date :AAAA - MM - JJ
COURRIEL
CELLULAIRE
TÉLÉPHONE À LA MAISON
TÉLÉPHONE AU TRAVAIL
ADRESSE 2 (remplir seulement si l'adresse est différente de celle du répondant A)
TÉLÉPHONE AU TRAVAIL
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE NOM DU CONTACT*
TÉLÉPHONE DU CONTACT*
LIEN DU CONTACT
PROFIL SCOLAIRE Avez-vous déjà fréquenté l'école Eulalie-Durocher? ÉCOLE DE PROVENANCE (dernière école fréquentée) Académie De Roberval Académie Dunton École Chomedey-De Maisonneuve École Chomedey-De Maisonneuve (Programme Déclic) École Édouard-Montpetit École Eulalie-Durocher École Évangéline École FACE École Georges-Vanier École Honoré-Mercier École internationale de Montréal École Jeanne-Mance École Joseph-François-Perrault École Joseph-François-Perrault (Programme Focus) École La Dauversière École La Voie École Le Vitrail École Louise-Trichet École Louis-Joseph-Papineau École Louis-Riel École Lucien-Pagé École Lucien-Pagé (Programme Motivation-Jeunesse) École Marguerite-De Lajemmerais École Marie-Anne École Père-Marquette École Pierre-Dupuy École Robert-Gravel École Saint-Henri École Saint-Luc École Sophie-Barat Autre
AUTRE ÉCOLE DE PROVENANCE *
XX-PROJET PARTICULIER
L'ÉCOLE A DEMANDÉ D'ENLEVER CE CASQUE (06/05/2020)
Centre de services scolaire (Commission scolaire) Le Centre de services scolaire de Montréal (CSSDM) Le Centre de services scolaire de la Pointe- de-l’Île (CSSPI) Le Centre de services scolaire de Laval (CSSDL) Le Centre de services scolaire Marguerite Bourgeois (CSSMB) Le Centre de services scolaire Marie-Victorin (CSSMV) Le Centre de services scolaire des Affluents (CSSDA) Autre centre de services scolaire
Autre centre de services scolaire*
ÊTES-VOUS PRÉSENTEMENT INSCRIT À CETTE ÉCOLE ? Autorisation de transmettre des renseignements à la STM et à l'AMT* Refus d’être filmé ou photographié (ex : pour le site internet de l’école) Autorisation d’être filmé ou photographié J'autorise ou je refuse la prise de photos individuelles ou collectives et leur diffusion sur les sites du CSSDM, de l'établissement et de la classe
(exemples : Site web de l'école, Facebook, Instagram, Mozaik, etc.)
Déclaration d'exactitude des informations fournies* L'indication de renseignements inexacts , notamment quant à l'adresse de l'élève, peut entraîner le refus ou l'annulation de son inscription. Le fait de remplir cette demande d’admission ne doit pas être considéré comme une inscription. Après analyse du dossier, l’école déterminera si l’élève peut être inscrit aux cours offerts par l’école.
Déclaration de responsabilité de compléter mon dossier* Pour plus de détails voir le site web de l’école pour prendre connaissance des documents à envoyer.
1- OBJECTIF DE FORMATION Quel est ton objectif de formation à notre école? Autre objectif (spécifiez)
Programme visé pour obtenir les préalables pour la formation professionnelle
2- LE TYPE DE FRÉQUENTATION SCOLAIRE Quel sera ton statut d’étudiant?* 3- Passage en classe d’accueil / classe de francisation Au cours des deux dernières années, as-tu fréquenté une classe d'accueil/classe de francisation ? 4- Mesures adaptatives Au cours de la dernière année, as-tu bénéficié de mesures d’aide inscrites au plan d’intervention et autorisées lors des évaluations : tiers temps, portable avec Word Q et Antidote, local isolé, etc. ? Si oui, lesquelles? Autre (spécifiez)
5- COMMENTAIRES Si tu as des précisions qui nous aideraient à mieux prévoir ton choix de cours, indique-les dans l’encadré.
COURS OPTIONNELS ET/OU PRÉALABLES 1- Choix du cours complémentaire obligatoire pour l’obtention du DES Pour répondre aux exigences de l’obtention du DES, tu dois réussir l’un des cours suivants.
Indique ta préférence :
1er choix 048 444 - Perfectionnement sportif 4 - 2 demi-journées 044 444 - Initiation plein air 4 - 2 demi-journées 044 544 - Plein air 5 - 2 demi-journées 048 544 - Musculation et santé 5 - 2 demi-journées 045 544 - Aspirant moniteur 5 - 2 demi-journées 141 554 - Espagnol 5 (débutant) - 2 demi-journées 141 564 - Espagnol 5 (intermédiaire et avancé) - 2 demi-journées 168 404 - Arts plastiques 4 (option) - 2 demi-journées 168 504 - Arts plastiques 5 (option) - 2 demi-journées 168 502 - Arts plastiques 5 (option) - 1 demi-journée 106 404 - PPO 4 - 2 demi-journées 092 502 - Monde contemporain 5 et 102522 Éducation financière 5 - 2 demi-journées 112 544 - Médias de communication 5 - 2 demi-journées 111 554 - Multimédia 5 - 2 demi-journées 170 584 - Éducation cinématographique 5 - 2 demi-journées 063 504 - Mathématique 5 (CST) - 2 demi-journées
2e choix 048 444 - Perfectionnement sportif 4 - 2 demi-journées 044 444 - Initiation plein air 4 - 2 demi-journées 044 544 - Plein air 5 - 2 demi-journées 048 544 - Musculation et santé 5 - 2 demi-journées 045 544 - Aspirant moniteur 5 - 2 demi-journées 141 554 - Espagnol 5 (débutant) - 2 demi-journées 141 564 - Espagnol 5 (intermédiaire et avancé) - 2 demi-journées 168 404 - Arts plastiques 4 (option) - 2 demi-journées 168 504 - Arts plastiques 5 (option) - 2 demi-journées 168 502 - Arts plastiques 5 (option) - 1 demi-journée 106 404 - PPO 4 - 2 demi-journées 092 502 - Monde contemporain 5 et 102522 Éducation financière 5 - 2 demi-journées 112 544 - Médias de communication 5 - 2 demi-journées 111 554 - Multimédia 5 - 2 demi-journées 170 584 - Éducation cinématographique 5 - 2 demi-journées 063 504 - Mathématique 5 (CST) - 2 demi-journées
3e choix 048 444 - Perfectionnement sportif 4 - 2 demi-journées 044 444 - Initiation plein air 4 - 2 demi-journées 044 544 - Plein air 5 - 2 demi-journées 048 544 - Musculation et santé 5 - 2 demi-journées 045 544 - Aspirant moniteur 5 - 2 demi-journées 141 554 - Espagnol 5 (débutant) - 2 demi-journées 141 564 - Espagnol 5 (intermédiaire et avancé) - 2 demi-journées 168 404 - Arts plastiques 4 (option) - 2 demi-journées 168 504 - Arts plastiques 5 (option) - 2 demi-journées 168 502 - Arts plastiques 5 (option) - 1 demi-journée 106 404 - PPO 4 - 2 demi-journées 092 502 - Monde contemporain 5 et 102522 Éducation financière 5 - 2 demi-journées 112 544 - Médias de communication 5 - 2 demi-journées 111 554 - Multimédia 5 - 2 demi-journées 170 584 - Éducation cinématographique 5 - 2 demi-journées 063 504 - Mathématique 5 (CST) - 2 demi-journées
4e choix 048 444 - Perfectionnement sportif 4 - 2 demi-journées 044 444 - Initiation plein air 4 - 2 demi-journées 044 544 - Plein air 5 - 2 demi-journées 048 544 - Musculation et santé 5 - 2 demi-journées 045 544 - Aspirant moniteur 5 - 2 demi-journées 141 554 - Espagnol 5 (débutant) - 2 demi-journées 141 564 - Espagnol 5 (intermédiaire et avancé) - 2 demi-journées 168 404 - Arts plastiques 4 (option) - 2 demi-journées 168 504 - Arts plastiques 5 (option) - 2 demi-journées 168 502 - Arts plastiques 5 (option) - 1 demi-journée 106 404 - PPO 4 - 2 demi-journées 092 502 - Monde contemporain 5 et 102522 Éducation financière 5 - 2 demi-journées 112 544 - Médias de communication 5 - 2 demi-journées 111 554 - Multimédia 5 - 2 demi-journées 170 584 - Éducation cinématographique 5 - 2 demi-journées 063 504 - Mathématique 5 (CST) - 2 demi-journées
5e choix 048 444 - Perfectionnement sportif 4 - 2 demi-journées 044 444 - Initiation plein air 4 - 2 demi-journées 044 544 - Plein air 5 - 2 demi-journées 048 544 - Musculation et santé 5 - 2 demi-journées 045 544 - Aspirant moniteur 5 - 2 demi-journées 141 554 - Espagnol 5 (débutant) - 2 demi-journées 141 564 - Espagnol 5 (intermédiaire et avancé) - 2 demi-journées 168 404 - Arts plastiques 4 (option) - 2 demi-journées 168 504 - Arts plastiques 5 (option) - 2 demi-journées 168 502 - Arts plastiques 5 (option) - 1 demi-journée 106 404 - PPO 4 - 2 demi-journées 092 502 - Monde contemporain 5 et 102522 Éducation financière 5 - 2 demi-journées 112 544 - Médias de communication 5 - 2 demi-journées 111 554 - Multimédia 5 - 2 demi-journées 170 584 - Éducation cinématographique 5 - 2 demi-journées 063 504 - Mathématique 5 (CST) - 2 demi-journées
6e choix 048 444 - Perfectionnement sportif 4 - 2 demi-journées 044 444 - Initiation plein air 4 - 2 demi-journées 044 544 - Plein air 5 - 2 demi-journées 048 544 - Musculation et santé 5 - 2 demi-journées 045 544 - Aspirant moniteur 5 - 2 demi-journées 141 554 - Espagnol 5 (débutant) - 2 demi-journées 141 564 - Espagnol 5 (intermédiaire et avancé) - 2 demi-journées 168 404 - Arts plastiques 4 (option) - 2 demi-journées 168 504 - Arts plastiques 5 (option) - 2 demi-journées 168 502 - Arts plastiques 5 (option) - 1 demi-journée 106 404 - PPO 4 - 2 demi-journées 092 502 - Monde contemporain 5 et 102522 Éducation financière 5 - 2 demi-journées 112 544 - Médias de communication 5 - 2 demi-journées 111 554 - Multimédia 5 - 2 demi-journées 170 584 - Éducation cinématographique 5 - 2 demi-journées 063 504 - Mathématique 5 (CST) - 2 demi-journées
3- Cours préalables Choix de cours préalables Coche le ou les cours préalable(s) dont tu as besoin pour être admissible à un programme collégial.
Fichiers à joindre Fréquentez-vous présentement une école de la CSSDM ((Le Centre de services scolaire de Montréal)) Dernier bulletin de l’année actuelle (2020-2021) Bulletin final (2019-2020) Bulletin final (2018-2019)
Après l’envoi de votre formulaire d’admission, vous devez vous présenter au secrétariat de l’école Eulalie-Durocher dans les quatre jours suivant votre inscription avec les documents suivants:
Le bulletin final (de juin) des 2 dernières années et le bulletin de l’année en cours, s’il y a lieu.
Certificat de naissance du Québec
Documents d’immigration s’il y a lieu : fiche d'immigration ou carte de citoyenneté ou carte de résident permanent
2 Preuves d'adresse
Les heures d’ouverture du secrétariat sont du lundi au vendredi de 8h45 à 11h30 et de 13h à 15h30.
Au plaisir de vous voir!
La direction de l’école Eulalie-Durocher
Comme vous faites partie d’une école du Centre de services scolaire de
Montréal (CSSDM), le conseiller d’orientation de votre école nous fera
parvenir :
- les bulletins des deux dernières années
- une photocopie certifiée des documents nécessaires à l’ouverture de
son dossier
- votre Plan d’intervention (s’il y a lieu)
Assurez-vous d’avoir rencontré le conseiller d’orientation de votre
école afin que ce dernier effectue le transfert de votre dossier.
Signature officielle* Cocher cette case fait office de signature officielle pour mon inscription