Centre Hochelaga-Maisonneuve
FORMATION GÉNÉRALE ÉDUCATION DES ADULTES
Erreur
Date
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
ANNÉE SCOLAIRE
2023-2024
2024-2025
2025-2026
2026-2027
2027-2028
2028-2029
2029-2030
QUEL HORAIRE DE FRÉQUENTATION DÉSIREZ-VOUS?
JOUR
SOIR
PM et SOIR
NUMÉRO DE FICHE
IDENTIFICATION DE L'ADULTE
NOM LÉGAL
*
(Last name / Apellido)
PRÉNOM USUEL
*
(First name / Primer nombre)
AUTRES NOMS
(Other names / Otros apellidos)
AUTRES PRÉNOMS
(Middle name / Otro nombre )
SEXE
*
(Gender / Sexo)
F
M
Autre
DATE DE NAISSANCE
*
(Date of birth / Fecha de nacimiento)
Format de date :AAAA - MM - JJ
CODE PERMANENT
(Permanent code / Código permanente)
LIEU DE NAISSANCE
*
VILLE (City / Ciudad)
PROVINCE (Stade / Provincia)
Afghanistan
Îles Åland
Albanie
Algérie
Samoa américaines
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
La Barbade
Belarus
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bonaire, Saint-Eustache et Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Île Bouvet
Brésil
Territoire britannique de l’océan Indien
Brunei Darussalam
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Îles Cayman
République centrafricaine
Tchad
Chili
Chine
Île Christmas
Îles Cocos
Colombie
Comores
République démocratique du Congo
République du Congo
Îles Cook
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Croatie
Cuba
Curaçao
Chypre
République tchèque
Danemark
Djibouti
Dominique
République Dominicaine
Équateur
Égypte
Salvador
Guinée équatoriale
Érythrée
Estonie
Eswatini (Swaziland)
Éthiopie
Îles Falkland
Îles Féroé
Fidji
Finlande
France
Guyane
Polynésie française
Terres Australes Françaises
Gabon
Gambie
Géorgie
Allemagne
Ghana
Gibraltar
Grèce
Groenland
Grenade
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinée
Guinée-Bissau
Guyane
Haïti
Îles Heard et McDonald
Saint-Siège
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Islande
Inde
Indonésie
Iran
Irak
Irlande
Île de Man
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Koweït
Kirghizistan
République démocratique populaire du Laos
Lettonie
Liban
Lesotho
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine
Madagascar
Malawi
Malaisie
Maldives
Mali
Malte
Îles Marshall
Martinique
Mauritanie
Île Maurice
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Maroc
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Pays-Bas
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niué
Île Norfolk
Corée du Nord
Îles Mariannes du Nord
Norvège
Oman
Pakistan
Palau
État palestinien
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pérou
Philippines
Îles Pitcairn
Pologne
Portugal
Porto Rico
Qatar
La Réunion
Roumanie
Russie
Rwanda
Saint Barthélemy
Sainte Hélène
Saint-Christophe-et-Nevis
Sainte-Lucie
Saint Martin
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Samoa
Saint-Marin
Sao Tomé et Principe
Arabie Saoudite
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Îles Salomon
Somalie
Afrique du Sud
Île de Géorgie du Sud
Corée du Sud
Soudan du Sud
Espagne
Sri Lanka
Soudan
Suriname
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Suède
Suisse
Syrie
Taïwan
Tadjikistan
Tanzanie
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turquie
Turkménistan
Îles Turques et Caïques
Tuvalu
Ouganda
Ukraine
Émirats arabes unis
Royaume-Uni
États-Unis
Uruguay
Îles mineures américaines
Ouzbékistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges américaines
Wallis et Futuna
Sahara occidental
Yémen
Zambie
Zimbabwe
PAYS (Country / País)
NOM DE FAMILLE DU PARENT A
*
(Last name of father A / Apellido del padre A)
PRÉNOM DU PARENT A
*
(First name of parent A / Primer nombre del padre A)
SEXE DU PARENT A
*
(Gender / Sexo)
F
M
Autre
NOM DE FAMILLE DU PARENT B
*
(Last name of father B / Apellido del padre B)
PRÉNOM DU PARENT B
*
(First name of parent B / Primer nombre del padre B)
SEXE DU PARENT B
*
(Gender / Sexo)
F
M
Autre
ADRESSE PERMANENTE
*
(Permanent address / Dirección permanente)
Nº CIVIQUE (Nº / Nº Civico)
RUE, AVENUE, BOULEVARD, APPARTEMENT (Street, Avenue, Boulevard, Apartment / Calle, Avenida, Boulevard, Apartamento)
VILLE, MUNICIPALITE (City , Municipality / Ciudad , Municipio)
PROVINCE (Stade / Provincia)
CODE POSTAL (Postal Code / Código postal)
NO DE TÉLÉPHONE
*
( Phone number / Número teléfonico )
NO DE TÉLÉPHONE (Autre)
( Other phone number / Otro úmero teléfonico )
ADRESSE COURRIEL
*
(E-mail / Correo electrónico)
AVEZ-VOUS ACCÈS À INTERNET POUR ÉTUDIER EN LIGNE ?
*
(Do you have access to Internet to study online ? / ¿ Tiene acceso a Internet para estudiar en línea ?)
Oui
Non
AVEZ-VOUS UN ORDINATEUR OU UNE TABLETTE ?
*
(Do you have a computer or tablet to study online ? / ¿ Tiene una computadora o tableta para estudiar en línea ?)
Oui
Non
AVEZ-VOUS UN TÉLÉPHONE INTELLIGENT?
*
(Do you have a smart phone? / ¿Tienes un teléfono inteligente? )
Oui
Non
ACCEPTEZ-VOUS DE RECEVOIR DES SMS DE LA PART DES INTERVENANTS DU CENTRE AFIN DE COMMUNIQUER AVEC VOUS?
Oui
Non
DONNÉES SOCIALES
LANGUES
( Languages / Idiomas)
LANGUE MATERNELLE
*
(Primary language / Lengua Materna)
Français
Anglais
Espagnol
Chinois
Arabe
Créole
Abénaquis
Abkhaze
Acadien
Adygue ou Adyghe
Afar
Afrikaans
Albanais
Algonquin
Allemand
Amérindien, Inuktitut, Eskimo ou Eskimau
Amharique ou Amhara
Arménien
Assamais
Assyrien
Atikamekw
Autre
Aymara
Azéri
Bachkir
Baloutche
Baluchi
Bambara
Bantou
Baoulé
Basque
Batak
Bateke
Bembe
Bengali
Biélorusse
Bikol
Birman
Bochiman
Bosniaque
Brahoui ou Brahui
Breton
Bubi
Bulgare
Calabar ou Efik
Catalan
Chichewa
Chilcotin
Chipewyan
Cinghalais ou Singhalais
Comorien
Copte
Coréen
Cri
Crioulo
Croate
Dakota
Danois
Dari
Dendi
Dinka
Dioula
Djerma ou Songhaï
Dzongkha
Ecossais
Esclave
Estonien
Eton
Ewe
Ewondo ou Bulu
Fang
Fidjien
Finnois
Flamand
Flanc-de-Chien
Frison
Fula
Gaélique
Galla ou Oromo
Gallois
Georgien
Grec
Groenlandais, Faroesien
Guarani
Gujarati
Haida
Haoussa ou Hausa
Hébreu
Hindi
Hongrois ou Magyar
Hottentot
Huron
Ibo
Ilocano
Indonésien
Innu
Irlandais
Islandais
Italien
Japonais
Javanais
Judéo-berbère
Kabarde
Kabyle
Kamba
Kanara ou Kannara ou Kannada
Kanouri
Karen
Kaska ou Nahani
Kasmiri, Kashmiri ou Cachemiri
Kazakh ou Kazak
Khmer ou Cambodgien
Kikongo ou Kongo
Kikuyu
Kimbundu
Kinyarwanda
Kirghiz ou Kirghize
Kirundi
Kiswahili
Krio
Kurde
Kutchin ou Loucheux
Kutenai
Lao ou Laotien
Lapon
Lette ou Letton ou Lettonien
Lingala
Lithuanien ou Lituanien
Lolo ou Yi
Luganda
Luo
Luxembourgeois
Macédonien
Madurais
Malais
Malayalam
Malecite
Malgache
Malinké
Maltais
Mandarin
Mandigue ou Mandingo
Mankinka
Maori
Marathi ou Marathe-Kondani
Maure, More
Maya
Mélanésien
Mende
Miao, Yao
Micmac
Mohawk
Moldave
Mongol
Mossi ou Mose
Motu
Munda
Myene
Nahuatl
Naskapi
Navaho
Néerlandais ou Hollandais
Népalais ou Nepali
Norvégien
Nyanja
Occitan
Ojibway
Oriya
Ouigour ou Ouighur ou Uighur
Ouolof ou Wolof
Ourdou ou Urdu
Pachto, Pashto, Pashtou, Pushtu
Papiamento
Papou
Peau-de-Lièvre
Pendjabi, Panjabi ou Pandjabi
Persan
Peul
Pidgin
Pied-Noir
Polonais
Porteur
Portugais
Pulaar
Quechua
Romanche
Roumain
Russe
Salishenne
Samoan
Sango ou Sangho
Santali
Sarakole
Serbe
Serbo-Croate
Sesotho
Setswana
Shona
Sindebele
Sindhi
Siswati
Slovaque
Slovène
Somali
Sotho
Suédois
Swahili
Swazi
Syriaque
Tadjik
Tagal ou Tagalog ou Pilipino
Tahitien
Tahltan
Taiwannais
Tamazirt, Tamahaq ou Tamasaq
Tamoul ou Tamil
Tatar
Tchèque
Tchiluba
Telugu ou Télougou
Temne
Thaï
Tibétain ou Jonkha
Tigre ou Tigrinya
Tiv
Tlingit
Touareg ou Imuhag ou Imusag
Toucouleur
Toungouse
Tshiluba
Tsigane, Romani
Tsimshiam
Tswana
Tupi
Turc
Turkmène
Tutchone
Twi
Ukrainien
Usbek, Ouzbek
Vietnamien
Vizayan
Wakashane
Xhosa
Yellowknife
Yiddish
Yoruba ou Yorouba
Zoulou
Autre (Other / Otro)
AUTRE LANGUE
*
(Other / Otra)
LANGUE PARLÉE À LA MAISON
*
(Home speaking language / Idioma Hablado en casa)
Français
Anglais
Espagnol
Chinois
Arabe
Créole
Abénaquis
Abkhaze
Acadien
Adygue ou Adyghe
Afar
Afrikaans
Albanais
Algonquin
Allemand
Amérindien, Inuktitut, Eskimo ou Eskimau
Amharique ou Amhara
Arménien
Assamais
Assyrien
Atikamekw
Autre
Aymara
Azéri
Bachkir
Baloutche
Baluchi
Bambara
Bantou
Baoulé
Basque
Batak
Bateke
Bembe
Bengali
Biélorusse
Bikol
Birman
Bochiman
Bosniaque
Brahoui ou Brahui
Breton
Bubi
Bulgare
Calabar ou Efik
Catalan
Chichewa
Chilcotin
Chipewyan
Cinghalais ou Singhalais
Comorien
Copte
Coréen
Cri
Crioulo
Croate
Dakota
Danois
Dari
Dendi
Dinka
Dioula
Djerma ou Songhaï
Dzongkha
Ecossais
Esclave
Estonien
Eton
Ewe
Ewondo ou Bulu
Fang
Fidjien
Finnois
Flamand
Flanc-de-Chien
Frison
Fula
Gaélique
Galla ou Oromo
Gallois
Georgien
Grec
Groenlandais, Faroesien
Guarani
Gujarati
Haida
Haoussa ou Hausa
Hébreu
Hindi
Hongrois ou Magyar
Hottentot
Huron
Ibo
Ilocano
Indonésien
Innu
Irlandais
Islandais
Italien
Japonais
Javanais
Judéo-berbère
Kabarde
Kabyle
Kamba
Kanara ou Kannara ou Kannada
Kanouri
Karen
Kaska ou Nahani
Kasmiri, Kashmiri ou Cachemiri
Kazakh ou Kazak
Khmer ou Cambodgien
Kikongo ou Kongo
Kikuyu
Kimbundu
Kinyarwanda
Kirghiz ou Kirghize
Kirundi
Kiswahili
Krio
Kurde
Kutchin ou Loucheux
Kutenai
Lao ou Laotien
Lapon
Lette ou Letton ou Lettonien
Lingala
Lithuanien ou Lituanien
Lolo ou Yi
Luganda
Luo
Luxembourgeois
Macédonien
Madurais
Malais
Malayalam
Malecite
Malgache
Malinké
Maltais
Mandarin
Mandigue ou Mandingo
Mankinka
Maori
Marathi ou Marathe-Kondani
Maure, More
Maya
Mélanésien
Mende
Miao, Yao
Micmac
Mohawk
Moldave
Mongol
Mossi ou Mose
Motu
Munda
Myene
Nahuatl
Naskapi
Navaho
Néerlandais ou Hollandais
Népalais ou Nepali
Norvégien
Nyanja
Occitan
Ojibway
Oriya
Ouigour ou Ouighur ou Uighur
Ouolof ou Wolof
Ourdou ou Urdu
Pachto, Pashto, Pashtou, Pushtu
Papiamento
Papou
Peau-de-Lièvre
Pendjabi, Panjabi ou Pandjabi
Persan
Peul
Pidgin
Pied-Noir
Polonais
Porteur
Portugais
Pulaar
Quechua
Romanche
Roumain
Russe
Salishenne
Samoan
Sango ou Sangho
Santali
Sarakole
Serbe
Serbo-Croate
Sesotho
Setswana
Shona
Sindebele
Sindhi
Siswati
Slovaque
Slovène
Somali
Sotho
Suédois
Swahili
Swazi
Syriaque
Tadjik
Tagal ou Tagalog ou Pilipino
Tahitien
Tahltan
Taiwannais
Tamazirt, Tamahaq ou Tamasaq
Tamoul ou Tamil
Tatar
Tchèque
Tchiluba
Telugu ou Télougou
Temne
Thaï
Tibétain ou Jonkha
Tigre ou Tigrinya
Tiv
Tlingit
Touareg ou Imuhag ou Imusag
Toucouleur
Toungouse
Tshiluba
Tsigane, Romani
Tsimshiam
Tswana
Tupi
Turc
Turkmène
Tutchone
Twi
Ukrainien
Usbek, Ouzbek
Vietnamien
Vizayan
Wakashane
Xhosa
Yellowknife
Yiddish
Yoruba ou Yorouba
Zoulou
Autre (Other / Otro)
AUTRE LANGUE
*
(Other / Otra)
STATUT AU CANADA
*
(Status in Canada / Estatus en Cananda)
11 - Né au Quebec - CANADA (Born in Quebec - Canada / Nacido en Quebec - Canadá)
42 - Résident au QC ou citoyen canadien (Resident in Quebec or Canadian citizen / Residente en Quebec o Ciudadano Canadiense)
38 - Demande d’asile ou réfugié (Asylum or refugee claimant / Refugiado o solicitante de asilo)
31 - Permis de travail ou permis d’études (Work or study permit / Permiso de trabajo o estudio)
Autre (Other / Otro)
AUTRE
*
Après analyse du dossier, le centre déterminera si le demandeur peut être inscrit aux cours offerts par le centre.
DATE D'ENTRÉE AU PAYS (Date of entry / Fecha de entrada)
(Pour les immigrants / For immigrants / Para los inmigrantes)
Format de date :AAAA - MM - JJ
DONNÉES SCOLAIRES
AVEZ-VOUS DÉJÀ FRÉQUENTÉ UN CENTRE DE FORMATION GÉNÉRALE ADULTE?
*
Oui
Non
LEQUEL?
AVEZ-VOUS ÉTUDIÉ AU QUÉBEC?
*
Oui
Non
À QUEL CENTRE DE SERVICES SCOLAIRE (COMMISSION SCOLAIRE) ?
DERNIER NIVEAU COMPLÉTÉ
EN QUELLE ANNÉE?
Veuillez saisir un nombre entre
1950
et
2020
.
DERNIER ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ
AVEZ-VOUS VOUS FAIT VOS ÉTUDES AILLEURS QU'AU QUÉBEC?
*
Oui
Non
ÉTIEZ-VOUS EN CLASSE.
Régulière
Adaptation
QUEL EST LE NOM DE LA DERNIÈRE ÉCOLE DU SECTEUR RÉGULIER QUE VOUS AVEZ FRÉQUENTÉE?
DEPUIS QUAND AVEZ-VOUS QUITTÉ L'ÉCOLE?
*
Moins de deux (2) ans
Plus de deux (2) ans
POUR QUELLE(S) RAISON(S) AVEZ-VOUS QUITTÉ L’ÉCOLE?
NOMBRE D’ANNÉES DE SCOLARITÉ COMPLETÉES AU TOTAL
*
(Total years of schooling / Total de años de escolaridad)
Veuillez saisir un nombre entre
1
et
30
.
OBJECTIF VISÉ
Préalables pour la formation professionnelle
Préalables pour le Cégep
Terminer votre secondaire
Autre
PENDANT VOS ÉTUDES, AVEZ-VOUS BÉNÉFICIÉ DE SERVICES PARTICULIERS ? (ORTHOPÉDAGOGIE, ÉDUCATION SPÉCIALISÉE, TRAVAIL SOCIAL, PSYCHOÉDUCATION, ORTHOPHONIE, AUTRES).
*
Oui
Non
POUVEZ-VOUS PRÉCISER LEQUEL (LESQUELS)?
Orthopédagogie
Éducation spécialisée
Travail social
Psychoéducation
Orthophonie
Psychologie
Autre
AVEZ-DÉJÀ EU UN PLAN D’INTERVENTION (PIA) ?
Oui
Non
AVEZ-VOUS DÉJÀ REPRIS DES ANNÉES SCOLAIRES ? (REDOUBLÉES)
*
Oui
Non
Je ne sais pas
TRAVAILLEZ-VOUS?
*
Oui
Non
SELON QUEL HORAIRE HABITUEL?
A.M./P.M.
A.M.
P.M.
Soir
ÊTES-VOUS RÉFÉRÉ PAR EMPLOI-QUÉBEC?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE NOTRE CENTRE ?
(How have you heard about the center ? / ¿ Como se enteró del centro ? )
Internet (Web)
Amis (Friends / Amigos)
Facebook
MIFI
Emploi Q
Élèves (Students / Estudiantes)
Autres (Others / Otros)
VOULEZ-VOUS AJOUTER DES COMMENTAIRES?
REFUS D’ÊTRE FILMÉ OU PHOTOGRAPHIÉ (ex : Pour le site internet de l'école)
Refusal to be filmed or photographed (e.g. for the school's website) / Se niega a ser filmado o fotografiado (por ejemplo, para el sitio web de la escuela)
Oui
Non
INFO SANTÉ
AVEZ-VOUS DES ALLERGIES ?
(Do you have any allergies? / ¿ Tiene alguna alergia ?)
Oui
Non
LEQUELLES ?
(Which allergies ? / ¿ Cuáles alergias ?)
AVEZ-VOUS DES PROBLÈMES DE SANTÉ QUE VOUS SOUHAITEZ NOUS COMMUNIQUER ?
(Do you have any health problems that you would like us to know about? / ¿ Tiene algún problema de salud que desee comunicarnos ?)
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE
(Emergency contact / Contacto en caso de Emergencia)
NOM DU CONTACT
(Contact name / Nombre de contacto)
Prénom (Firts name / Nombre)
Nom (Last name / Apellido)
TÉLÉPHONE DU CONTACT
(Contact phone number / Número de contacto)
LIEN DU CONTACT
(Contact link / Enlace de contacto)
FICHIERS A JOINDRE
VOTRE DERNIER BULLETIN SCOLAIRE
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, pgn.
STATUT AU CANADA
*
(Status in Canada / Estatus en Canadá)
Né au Canada
Citoyen-canadien
Immigrant reçu
CERTIFICAT DE NAISSANCE DE LA PROVINCE D’ORIGINE
(Certificate of birth / Certificado de nacimiento). Pour le Québec, seul le grand format est accepté (For Quebec, only the large format is accepted).
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, pgn.
CARTE DE CITOYENNETÉ OU CERTIFICAT DE CITOYENNETÉ
(Citizenship card or certificate / Tarjeta o Certificado de ciudadanía) . Sur les deux côté (recto-verso) - (On both sides / De ambos lados).
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, pgn.
CARTE OU CONFIRMATION DE RÉSIDENCE PERMANENTE
(Permanent residence card or confirmation of permanent residence / Tarjeta de residencia permanente o confirmacion de residencia permanente). Sur les deux côté (recto-verso) - (On both sides / De ambos lados) - Moins de deux ans (Less than two years / Menos de dos años).
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, pgn.
PREUVE DE RÉSIDENCE
(Proof of residence / Prueba de residencia). Document que vous choisissiez de présenter physiquement lorsque vous vous présenterez pour prouver votre résidence (A document that you should present physically to prove your residency / Un documento que debe presentar físicamente para probar su residencia).
Deux factures avec votre nom et adresse (reçu il y a 3 mois maximum)
Date d’expiration de la carte d’assurance maladie
Permis de conduire
NUMÉRO SÉQUENTIEL DE LA CARTE D'ASSURANCE MALADIE
( Sequential health insurance card number/ Número secuencial del seguro )
Veuillez saisir un nombre entre
1
et
20
.
DATE D’EXPIRATION DE LA CARTE D’ASSURANCE MALADIE
*
(Expiry date of health insurance card / Fecha de vencimiento del seguro médico )
Veuillez saisir un nombre entre
2020
et
2050
.
PHOTO (FORMAT PASSEPORT ou FORMAT ASSURANCE MALADIE)
Photo (passport or health insurance format) / Foto (formato de pasaporte o seguro médico).
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.
Déclaration d'exactitude des informations fournies
*
J’atteste que tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts ( I certify that all the information provided on this form is accurate / Certifico que toda la información proporcionada en este formulario es exacta).
L'indication de renseignements inexacts
, notamment quant à l'adresse du demandeur, peut entraîner le refus ou l'annulation de son inscription. Le fait de remplir cette demande d’admission ne doit pas être considéré comme une inscription. Après analyse du dossier, le centre déterminera si le demandeur peut être inscrit aux cours offerts par le centre. (
Inaccurate information
, in particular as regards the applicant's address, may lead to the refusal or cancellation of his registration. Completion of this application form should not be considered as registration. After analysis of the file, the centre will determine whether the applicant can be enrolled in the courses offered by the centre).
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