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NUMÉRO DE FICHE
IDENTIFICATION DE L’ÉLÈVE ÂGE AU 30 JUIN 2026* 16 ans 17 ans 18 ans 19 ans 20 ans 21 ans
CODE PERMANENT * Le code permanent est composé de 4 lettres et de 8 chiffres. Tu peux le trouver sur ton bulletin, ton horaire, ta carte étudiante et sur ton relevé des apprentissages.
SEXE AU REGISTRE CIVIL NOM DE FAMILLE *
PRÉNOM*
AUTRE(S) PRÉNOM(S)
DATE DE NAISSANCE*
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LIEU DE NAISSANCE* Canada États-Unis Afghanistan Afrique du Nord Afrique du Sud Albanie Alberta Algérie Allemagne Allemagne de l'Est Andorre Anglo-Normandes, Îles Angola Anguilla Antartique Antigua-et-Barbuda Antilles néerlandaises Arabie saoudite Argentine Arménie Australie Autorité nation. palestinienne Autre Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Bélarus Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Bolivie Bonaire, St-Eustache et Saba Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunéi Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Colombie-Britannique Comores Congo, répub. démocratique Congo, république du Cook, Îles Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Curaçao Danemark Djibouti Dominique Égypte El Salvador Émirats arabes unis Équateur Erythrée Espagne Estonie États indépendants (CEI) Éthiopie Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Géorgie du Sud-et-les îles Sandwich du Sud Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam (Guaham) Guatemala Guernesey Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissau Guyane Guyane française Haïti Honduras Hong-Kong Hongrie Île Bouvet Île Christmas Ile de Man Île de Man Île Heard-et-Îles McDonald Île Norfolk Île-du-Prince-Édouard Îles Åland Îles Caïmans Îles Cocos Îles Falkland Îles Féroé Îles Mayotte Îles mineures éloignées des États-Unis Îles Salomon Îles Turks et Caïcos Îles Vierges britanniques Îles Vierges des États-Unis Îles Wallis et Futuna Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Libéria Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Manitoba Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Mozambique Myanmar Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigéria Niue (Nioué) Norvège Nouveau-Brunswick Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Écosse Nouvelle-Zélande Nunavut Oman Ontario Ouganda Ouzbékistan Pacifique, autres îles du Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays inconnu Pays-Bas Pérou Philippines Pitcairn Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Qatar Québec République centrafricaine République dominicaine République slovaque République tchèque Réunion Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Sahara occidental Saint-Barthélemy Sainte-Hélène Sainte-Lucie Saint-Kitts-et-Nevis Saint-Marin Saint-Martin (française) Saint-Martin (néerlandaise) Saint-Pierre-et-Miquelon Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Saskatchewan Sénégal Serbie Serbie-et-Monténégro Seychelles Sierra Leone Sikkim Singapour Slovénie Somalie Soudan Soudan du Sud Sri Lanka St-Vincent-et-les Grenadines Suède Suisse Suriname Svalbard et île Jan Mayen Swaziland Syrie Tadjikistan Taïwan Tanzanie Tchad Tchécoslovaquie Terre-Neuve-et-Labrador Terres australes et antartiques françaises Territoire britannique de l'océan Indien Territoire du Yukon Territoires du Nord-Ouest Thaïlande Timor-Leste Togo Tokélau (Tokélaou) Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu U.R.S.S. Ukraine Uruguay Vanuatu Vatican Venezuela Viet Nam Yémen Yémen du Sud Zambie Zimbabwe Autre
AUTRE LIEU DE NAISSANCE*
VILLE DE NAISSANCE *
LANGUE MATERNELLE DE L’ÉLÈVE * Français Anglais Espagnol Chinois Arabe Créole Abénaquis Abkhaze Acadien Adygue ou Adyghe Afar Afrikaans Albanais Algonquin Allemand Amérindien, Inuktitut, Eskimo ou Eskimau Amharique ou Amhara Arménien Assamais Assyrien Atikamekw Autre Aymara Azéri Bachkir Baloutche Baluchi Bambara Bantou Baoulé Basque Batak Bateke Bembe Bengali Biélorusse Bikol Birman Bochiman Bosniaque Brahoui ou Brahui Breton Bubi Bulgare Calabar ou Efik Catalan Chichewa Chilcotin Chipewyan Cinghalais ou Singhalais Comorien Copte Coréen Cri Crioulo Croate Dakota Danois Dari Dendi Dinka Dioula Djerma ou Songhaï Dzongkha Ecossais Esclave Estonien Eton Ewe Ewondo ou Bulu Fang Fidjien Finnois Flamand Flanc-de-Chien Frison Fula Gaélique Galla ou Oromo Gallois Georgien Grec Groenlandais, Faroesien Guarani Gujarati Haida Haoussa ou Hausa Hébreu Hindi Hongrois ou Magyar Hottentot Huron Ibo Ilocano Indonésien Innu Irlandais Islandais Italien Japonais Javanais Judéo-berbère Kabarde Kabyle Kamba Kanara ou Kannara ou Kannada Kanouri Karen Kaska ou Nahani Kasmiri, Kashmiri ou Cachemiri Kazakh ou Kazak Khmer ou Cambodgien Kikongo ou Kongo Kikuyu Kimbundu Kinyarwanda Kirghiz ou Kirghize Kirundi Kiswahili Krio Kurde Kutchin ou Loucheux Kutenai Lao ou Laotien Lapon Lette ou Letton ou Lettonien Lingala Lithuanien ou Lituanien Lolo ou Yi Luganda Luo Luxembourgeois Macédonien Madurais Malais Malayalam Malecite Malgache Malinké Maltais Mandarin Mandigue ou Mandingo Mankinka Maori Marathi ou Marathe-Kondani Maure, More Maya Mélanésien Mende Miao, Yao Micmac Mohawk Moldave Mongol Mossi ou Mose Motu Munda Myene Nahuatl Naskapi Navaho Néerlandais ou Hollandais Népalais ou Nepali Norvégien Nyanja Occitan Ojibway Oriya Ouigour ou Ouighur ou Uighur Ouolof ou Wolof Ourdou ou Urdu Pachto, Pashto, Pashtou, Pushtu Papiamento Papou Peau-de-Lièvre Pendjabi, Panjabi ou Pandjabi Persan Peul Pidgin Pied-Noir Polonais Porteur Portugais Pulaar Quechua Romanche Roumain Russe Salishenne Samoan Sango ou Sangho Santali Sarakole Serbe Serbo-Croate Sesotho Setswana Shona Sindebele Sindhi Siswati Slovaque Slovène Somali Sotho Suédois Swahili Swazi Syriaque Tadjik Tagal ou Tagalog ou Pilipino Tahitien Tahltan Taiwannais Tamazirt, Tamahaq ou Tamasaq Tamoul ou Tamil Tatar Tchèque Tchiluba Telugu ou Télougou Temne Thaï Tibétain ou Jonkha Tigre ou Tigrinya Tiv Tlingit Touareg ou Imuhag ou Imusag Toucouleur Toungouse Tshiluba Tsigane, Romani Tsimshiam Tswana Tupi Turc Turkmène Tutchone Twi Ukrainien Usbek, Ouzbek Vietnamien Vizayan Wakashane Xhosa Yellowknife Yiddish Yoruba ou Yorouba Zoulou Autre
AUTRE LANGUE MATERNELLE DE L’ÉLÈVE *
LANGUE PARLÉE À LA MAISON * Français Anglais Espagnol Chinois Arabe Créole Abénaquis Abkhaze Acadien Adygue ou Adyghe Afar Afrikaans Albanais Algonquin Allemand Amérindien, Inuktitut, Eskimo ou Eskimau Amharique ou Amhara Arménien Assamais Assyrien Atikamekw Autre Aymara Azéri Bachkir Baloutche Baluchi Bambara Bantou Baoulé Basque Batak Bateke Bembe Bengali Biélorusse Bikol Birman Bochiman Bosniaque Brahoui ou Brahui Breton Bubi Bulgare Calabar ou Efik Catalan Chichewa Chilcotin Chipewyan Cinghalais ou Singhalais Comorien Copte Coréen Cri Crioulo Croate Dakota Danois Dari Dendi Dinka Dioula Djerma ou Songhaï Dzongkha Ecossais Esclave Estonien Eton Ewe Ewondo ou Bulu Fang Fidjien Finnois Flamand Flanc-de-Chien Frison Fula Gaélique Galla ou Oromo Gallois Georgien Grec Groenlandais, Faroesien Guarani Gujarati Haida Haoussa ou Hausa Hébreu Hindi Hongrois ou Magyar Hottentot Huron Ibo Ilocano Indonésien Innu Irlandais Islandais Italien Japonais Javanais Judéo-berbère Kabarde Kabyle Kamba Kanara ou Kannara ou Kannada Kanouri Karen Kaska ou Nahani Kasmiri, Kashmiri ou Cachemiri Kazakh ou Kazak Khmer ou Cambodgien Kikongo ou Kongo Kikuyu Kimbundu Kinyarwanda Kirghiz ou Kirghize Kirundi Kiswahili Krio Kurde Kutchin ou Loucheux Kutenai Lao ou Laotien Lapon Lette ou Letton ou Lettonien Lingala Lithuanien ou Lituanien Lolo ou Yi Luganda Luo Luxembourgeois Macédonien Madurais Malais Malayalam Malecite Malgache Malinké Maltais Mandarin Mandigue ou Mandingo Mankinka Maori Marathi ou Marathe-Kondani Maure, More Maya Mélanésien Mende Miao, Yao Micmac Mohawk Moldave Mongol Mossi ou Mose Motu Munda Myene Nahuatl Naskapi Navaho Néerlandais ou Hollandais Népalais ou Nepali Norvégien Nyanja Occitan Ojibway Oriya Ouigour ou Ouighur ou Uighur Ouolof ou Wolof Ourdou ou Urdu Pachto, Pashto, Pashtou, Pushtu Papiamento Papou Peau-de-Lièvre Pendjabi, Panjabi ou Pandjabi Persan Peul Pidgin Pied-Noir Polonais Porteur Portugais Pulaar Quechua Romanche Roumain Russe Salishenne Samoan Sango ou Sangho Santali Sarakole Serbe Serbo-Croate Sesotho Setswana Shona Sindebele Sindhi Siswati Slovaque Slovène Somali Sotho Suédois Swahili Swazi Syriaque Tadjik Tagal ou Tagalog ou Pilipino Tahitien Tahltan Taiwannais Tamazirt, Tamahaq ou Tamasaq Tamoul ou Tamil Tatar Tchèque Tchiluba Telugu ou Télougou Temne Thaï Tibétain ou Jonkha Tigre ou Tigrinya Tiv Tlingit Touareg ou Imuhag ou Imusag Toucouleur Toungouse Tshiluba Tsigane, Romani Tsimshiam Tswana Tupi Turc Turkmène Tutchone Twi Ukrainien Usbek, Ouzbek Vietnamien Vizayan Wakashane Xhosa Yellowknife Yiddish Yoruba ou Yorouba Zoulou Autre
AUTRE LANGUE PARLÉE À LA MAISON *
COURRIEL DE L’ÉLÈVE * CELLULAIRE DE L’ÉLÈVE
RAISON DE LA GRATUITÉ SCOLAIRE 11 : Né(e) ou adopté au Québec 41 : Résidence permanence / citoyenneté canadienne Autre
RÉPONDANT(E-S) Personne qui a la garde légale et à qui nous pouvons communiquer les renseignements scolaires vous concernant.* RENSEIGNEMENTS SUR LE OU LES RÉPONDANTS RÉPONDANT(E) A* Veuillez fournir les renseignements sur le répondant A.
NOM DE FAMILLE *
PRÉNOM *
LANGUE MATERNELLE * Français Anglais Espagnol Chinois Arabe Créole Abénaquis Abkhaze Acadien Adygue ou Adyghe Afar Afrikaans Albanais Algonquin Allemand Amérindien, Inuktitut, Eskimo ou Eskimau Amharique ou Amhara Arménien Assamais Assyrien Atikamekw Autre Aymara Azéri Bachkir Baloutche Baluchi Bambara Bantou Baoulé Basque Batak Bateke Bembe Bengali Biélorusse Bikol Birman Bochiman Bosniaque Brahoui ou Brahui Breton Bubi Bulgare Calabar ou Efik Catalan Chichewa Chilcotin Chipewyan Cinghalais ou Singhalais Comorien Copte Coréen Cri Crioulo Croate Dakota Danois Dari Dendi Dinka Dioula Djerma ou Songhaï Dzongkha Ecossais Esclave Estonien Eton Ewe Ewondo ou Bulu Fang Fidjien Finnois Flamand Flanc-de-Chien Frison Fula Gaélique Galla ou Oromo Gallois Georgien Grec Groenlandais, Faroesien Guarani Gujarati Haida Haoussa ou Hausa Hébreu Hindi Hongrois ou Magyar Hottentot Huron Ibo Ilocano Indonésien Innu Irlandais Islandais Italien Japonais Javanais Judéo-berbère Kabarde Kabyle Kamba Kanara ou Kannara ou Kannada Kanouri Karen Kaska ou Nahani Kasmiri, Kashmiri ou Cachemiri Kazakh ou Kazak Khmer ou Cambodgien Kikongo ou Kongo Kikuyu Kimbundu Kinyarwanda Kirghiz ou Kirghize Kirundi Kiswahili Krio Kurde Kutchin ou Loucheux Kutenai Lao ou Laotien Lapon Lette ou Letton ou Lettonien Lingala Lithuanien ou Lituanien Lolo ou Yi Luganda Luo Luxembourgeois Macédonien Madurais Malais Malayalam Malecite Malgache Malinké Maltais Mandarin Mandigue ou Mandingo Mankinka Maori Marathi ou Marathe-Kondani Maure, More Maya Mélanésien Mende Miao, Yao Micmac Mohawk Moldave Mongol Mossi ou Mose Motu Munda Myene Nahuatl Naskapi Navaho Néerlandais ou Hollandais Népalais ou Nepali Norvégien Nyanja Occitan Ojibway Oriya Ouigour ou Ouighur ou Uighur Ouolof ou Wolof Ourdou ou Urdu Pachto, Pashto, Pashtou, Pushtu Papiamento Papou Peau-de-Lièvre Pendjabi, Panjabi ou Pandjabi Persan Peul Pidgin Pied-Noir Polonais Porteur Portugais Pulaar Quechua Romanche Roumain Russe Salishenne Samoan Sango ou Sangho Santali Sarakole Serbe Serbo-Croate Sesotho Setswana Shona Sindebele Sindhi Siswati Slovaque Slovène Somali Sotho Suédois Swahili Swazi Syriaque Tadjik Tagal ou Tagalog ou Pilipino Tahitien Tahltan Taiwannais Tamazirt, Tamahaq ou Tamasaq Tamoul ou Tamil Tatar Tchèque Tchiluba Telugu ou Télougou Temne Thaï Tibétain ou Jonkha Tigre ou Tigrinya Tiv Tlingit Touareg ou Imuhag ou Imusag Toucouleur Toungouse Tshiluba Tsigane, Romani Tsimshiam Tswana Tupi Turc Turkmène Tutchone Twi Ukrainien Usbek, Ouzbek Vietnamien Vizayan Wakashane Xhosa Yellowknife Yiddish Yoruba ou Yorouba Zoulou Autre
AUTRE LANGUE MATERNELLE *
LIEU DE NAISSANCE* Canada États-Unis Afghanistan Afrique du Nord Afrique du Sud Albanie Alberta Algérie Allemagne Allemagne de l'Est Andorre Anglo-Normandes, Îles Angola Anguilla Antartique Antigua-et-Barbuda Antilles néerlandaises Arabie saoudite Argentine Arménie Australie Autorité nation. palestinienne Autre Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Bélarus Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Bolivie Bonaire, St-Eustache et Saba Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunéi Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Colombie-Britannique Comores Congo, répub. démocratique Congo, république du Cook, Îles Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Curaçao Danemark Djibouti Dominique Égypte El Salvador Émirats arabes unis Équateur Erythrée Espagne Estonie États indépendants (CEI) Éthiopie Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Géorgie du Sud-et-les îles Sandwich du Sud Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam (Guaham) Guatemala Guernesey Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissau Guyane Guyane française Haïti Honduras Hong-Kong Hongrie Île Bouvet Île Christmas Ile de Man Île de Man Île Heard-et-Îles McDonald Île Norfolk Île-du-Prince-Édouard Îles Åland Îles Caïmans Îles Cocos Îles Falkland Îles Féroé Îles Mayotte Îles mineures éloignées des États-Unis Îles Salomon Îles Turks et Caïcos Îles Vierges britanniques Îles Vierges des États-Unis Îles Wallis et Futuna Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Libéria Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Manitoba Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Mozambique Myanmar Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigéria Niue (Nioué) Norvège Nouveau-Brunswick Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Écosse Nouvelle-Zélande Nunavut Oman Ontario Ouganda Ouzbékistan Pacifique, autres îles du Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays inconnu Pays-Bas Pérou Philippines Pitcairn Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Qatar Québec République centrafricaine République dominicaine République slovaque République tchèque Réunion Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Sahara occidental Saint-Barthélemy Sainte-Hélène Sainte-Lucie Saint-Kitts-et-Nevis Saint-Marin Saint-Martin (française) Saint-Martin (néerlandaise) Saint-Pierre-et-Miquelon Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Saskatchewan Sénégal Serbie Serbie-et-Monténégro Seychelles Sierra Leone Sikkim Singapour Slovénie Somalie Soudan Soudan du Sud Sri Lanka St-Vincent-et-les Grenadines Suède Suisse Suriname Svalbard et île Jan Mayen Swaziland Syrie Tadjikistan Taïwan Tanzanie Tchad Tchécoslovaquie Terre-Neuve-et-Labrador Terres australes et antartiques françaises Territoire britannique de l'océan Indien Territoire du Yukon Territoires du Nord-Ouest Thaïlande Timor-Leste Togo Tokélau (Tokélaou) Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu U.R.S.S. Ukraine Uruguay Vanuatu Vatican Venezuela Viet Nam Yémen Yémen du Sud Zambie Zimbabwe Autre
AUTRE LIEU DE NAISSANCE*
DATE DE NAISSANCE *
Format de date :AAAA - MM - JJ
COURRIEL CELLULAIRE
TÉLÉPHONE À LA MAISON
TÉLÉPHONE AU TRAVAIL
ADRESSE 1*
RÉPONDANT(E) B Veuillez fournir les renseignements sur le répondant B, s'il y a lieu.
NOM DE FAMILLE
PRÉNOM
LANGUE MATERNELLE Français Anglais Espagnol Chinois Arabe Créole Abénaquis Abkhaze Acadien Adygue ou Adyghe Afar Afrikaans Albanais Algonquin Allemand Amérindien, Inuktitut, Eskimo ou Eskimau Amharique ou Amhara Arménien Assamais Assyrien Atikamekw Autre Aymara Azéri Bachkir Baloutche Baluchi Bambara Bantou Baoulé Basque Batak Bateke Bembe Bengali Biélorusse Bikol Birman Bochiman Bosniaque Brahoui ou Brahui Breton Bubi Bulgare Calabar ou Efik Catalan Chichewa Chilcotin Chipewyan Cinghalais ou Singhalais Comorien Copte Coréen Cri Crioulo Croate Dakota Danois Dari Dendi Dinka Dioula Djerma ou Songhaï Dzongkha Ecossais Esclave Estonien Eton Ewe Ewondo ou Bulu Fang Fidjien Finnois Flamand Flanc-de-Chien Frison Fula Gaélique Galla ou Oromo Gallois Georgien Grec Groenlandais, Faroesien Guarani Gujarati Haida Haoussa ou Hausa Hébreu Hindi Hongrois ou Magyar Hottentot Huron Ibo Ilocano Indonésien Innu Irlandais Islandais Italien Japonais Javanais Judéo-berbère Kabarde Kabyle Kamba Kanara ou Kannara ou Kannada Kanouri Karen Kaska ou Nahani Kasmiri, Kashmiri ou Cachemiri Kazakh ou Kazak Khmer ou Cambodgien Kikongo ou Kongo Kikuyu Kimbundu Kinyarwanda Kirghiz ou Kirghize Kirundi Kiswahili Krio Kurde Kutchin ou Loucheux Kutenai Lao ou Laotien Lapon Lette ou Letton ou Lettonien Lingala Lithuanien ou Lituanien Lolo ou Yi Luganda Luo Luxembourgeois Macédonien Madurais Malais Malayalam Malecite Malgache Malinké Maltais Mandarin Mandigue ou Mandingo Mankinka Maori Marathi ou Marathe-Kondani Maure, More Maya Mélanésien Mende Miao, Yao Micmac Mohawk Moldave Mongol Mossi ou Mose Motu Munda Myene Nahuatl Naskapi Navaho Néerlandais ou Hollandais Népalais ou Nepali Norvégien Nyanja Occitan Ojibway Oriya Ouigour ou Ouighur ou Uighur Ouolof ou Wolof Ourdou ou Urdu Pachto, Pashto, Pashtou, Pushtu Papiamento Papou Peau-de-Lièvre Pendjabi, Panjabi ou Pandjabi Persan Peul Pidgin Pied-Noir Polonais Porteur Portugais Pulaar Quechua Romanche Roumain Russe Salishenne Samoan Sango ou Sangho Santali Sarakole Serbe Serbo-Croate Sesotho Setswana Shona Sindebele Sindhi Siswati Slovaque Slovène Somali Sotho Suédois Swahili Swazi Syriaque Tadjik Tagal ou Tagalog ou Pilipino Tahitien Tahltan Taiwannais Tamazirt, Tamahaq ou Tamasaq Tamoul ou Tamil Tatar Tchèque Tchiluba Telugu ou Télougou Temne Thaï Tibétain ou Jonkha Tigre ou Tigrinya Tiv Tlingit Touareg ou Imuhag ou Imusag Toucouleur Toungouse Tshiluba Tsigane, Romani Tsimshiam Tswana Tupi Turc Turkmène Tutchone Twi Ukrainien Usbek, Ouzbek Vietnamien Vizayan Wakashane Xhosa Yellowknife Yiddish Yoruba ou Yorouba Zoulou Autre
AUTRE LANGUE MATERNELLE *
LIEU DE NAISSANCE Canada États-Unis Afghanistan Afrique du Nord Afrique du Sud Albanie Alberta Algérie Allemagne Allemagne de l'Est Andorre Anglo-Normandes, Îles Angola Anguilla Antartique Antigua-et-Barbuda Antilles néerlandaises Arabie saoudite Argentine Arménie Australie Autorité nation. palestinienne Autre Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Bélarus Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Bolivie Bonaire, St-Eustache et Saba Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunéi Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Colombie-Britannique Comores Congo, répub. démocratique Congo, république du Cook, Îles Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Curaçao Danemark Djibouti Dominique Égypte El Salvador Émirats arabes unis Équateur Erythrée Espagne Estonie États indépendants (CEI) Éthiopie Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Géorgie du Sud-et-les îles Sandwich du Sud Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam (Guaham) Guatemala Guernesey Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissau Guyane Guyane française Haïti Honduras Hong-Kong Hongrie Île Bouvet Île Christmas Ile de Man Île de Man Île Heard-et-Îles McDonald Île Norfolk Île-du-Prince-Édouard Îles Åland Îles Caïmans Îles Cocos Îles Falkland Îles Féroé Îles Mayotte Îles mineures éloignées des États-Unis Îles Salomon Îles Turks et Caïcos Îles Vierges britanniques Îles Vierges des États-Unis Îles Wallis et Futuna Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Libéria Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Manitoba Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Mozambique Myanmar Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigéria Niue (Nioué) Norvège Nouveau-Brunswick Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Écosse Nouvelle-Zélande Nunavut Oman Ontario Ouganda Ouzbékistan Pacifique, autres îles du Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays inconnu Pays-Bas Pérou Philippines Pitcairn Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Qatar Québec République centrafricaine République dominicaine République slovaque République tchèque Réunion Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Sahara occidental Saint-Barthélemy Sainte-Hélène Sainte-Lucie Saint-Kitts-et-Nevis Saint-Marin Saint-Martin (française) Saint-Martin (néerlandaise) Saint-Pierre-et-Miquelon Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Saskatchewan Sénégal Serbie Serbie-et-Monténégro Seychelles Sierra Leone Sikkim Singapour Slovénie Somalie Soudan Soudan du Sud Sri Lanka St-Vincent-et-les Grenadines Suède Suisse Suriname Svalbard et île Jan Mayen Swaziland Syrie Tadjikistan Taïwan Tanzanie Tchad Tchécoslovaquie Terre-Neuve-et-Labrador Terres australes et antartiques françaises Territoire britannique de l'océan Indien Territoire du Yukon Territoires du Nord-Ouest Thaïlande Timor-Leste Togo Tokélau (Tokélaou) Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu U.R.S.S. Ukraine Uruguay Vanuatu Vatican Venezuela Viet Nam Yémen Yémen du Sud Zambie Zimbabwe Autre
AUTRE LIEU DE NAISSANCE*
DATE DE NAISSANCE
Format de date :AAAA - MM - JJ
COURRIEL CELLULAIRE
TÉLÉPHONE À LA MAISON
TÉLÉPHONE AU TRAVAIL
ADRESSE 2 (remplir seulement si l'adresse est différente de celle du répondant A)
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE NOM DU CONTACT*
TÉLÉPHONE DU CONTACT*
LIEN DU CONTACT
PROFIL SCOLAIRE ÉCOLE DE PROVENANCE (dernière école fréquentée) Académie De Roberval Académie Dunton École Chomedey-De Maisonneuve École Chomedey-De Maisonneuve (Programme Déclic) École Édouard-Montpetit École Eulalie-Durocher École Évangéline École FACE École Georges-Vanier École Honoré-Mercier École internationale de Montréal École Jeanne-Mance École Joseph-François-Perrault École Joseph-François-Perrault (Programme Focus) École La Dauversière École La Voie École Le Vitrail École Louise-Trichet École Louis-Joseph-Papineau École Louis-Riel École Lucien-Pagé École Lucien-Pagé (Programme Motivation-Jeunesse) École Marguerite-De Lajemmerais École Marie-Anne École Père-Marquette École Pierre-Dupuy École Robert-Gravel École Saint-Henri École Saint-Luc École Sophie-Barat Autre
AUTRE ÉCOLE DE PROVENANCE *
CENTRE DE SERVICES SCOLAIRE CSSDM - Centre de services scolaire de Montréal CSSPI - Centre de services scolaire de la Pointe-de-l’Île CSSDL - Centre de services scolaire de Laval CSSMB - Centre de services scolaire Marguerite-Bourgeoys CSSMV - Centre de services scolaire Marie-Victorin CSSDA - Centre de services scolaire des Affluents Autre Centre de services scolaire / Commission scolaire
NOM DU CENTRE DE SERVICES SCOLAIRE / DE LA COMMISSION SCOLAIRE *
ÊTES-VOUS PRÉSENTEMENT INSCRIT À CETTE ÉCOLE ? Autorisation de transmettre des renseignements à la STM et à l'AMT* Refus d’être filmé ou photographié (ex : pour le site internet de l’école) Déclaration d'exactitude des informations fournies* L'indication de renseignements inexacts , notamment quant à l'adresse de l'élève, peut entraîner le refus ou l'annulation de son inscription. Le fait de remplir cette demande d’admission ne doit pas être considéré comme une inscription. Après analyse du dossier, l’école déterminera si l’élève peut être inscrit aux cours offerts par l’école.
CHOIX DU PARCOURS SCOLAIRE
Veuillez lire attentivement les informations dans l’encadré avant de compléter le formulaire.
Cours pour l’obtention du DES/ pour la FP/ pour le cégep :
Obtention du diplôme d’études secondaires (DES) :
54 unités de sec. 4 et 5, dont au moins 20 de ces unités en sec. 5
Cours obligatoires : Français 5, Math 4, Anglais 5, Histoire 4, Sciences 4, Arts 4, CCQ 5 ou Éduc. phys. 5.
En plus des cours obligatoires, il faut suivre des cours optionnels pour pouvoir obtenir 54 unités. (Les cours obligatoires seulement ne sont pas suffisants.)
Obtention du diplôme d’études professionnelles (DEP)
La plupart des programmes de la formation professionnelle (FP) exigent la réussite des cours de Français, Math et Anglais de sec. 4
Pour établir ton choix de cours et te faire un horaire personnalisé, nous avons besoin de connaître certaines informations te concernant.1- OBJECTIF DE FORMATION Quel est ton objectif de formation à notre école?* Autre objectif (spécifiez)
Programme visé pour obtenir les préalables pour la formation professionnelle
2- OBJECTIF PROFESSIONNEL Quel est ton objectif professionnel?* (Exemple : policier, infirmière, comptable, médecin, journaliste, ingénieur, etc.)
3- LE TYPE DE FRÉQUENTATION SCOLAIRE L’élève peut avoir deux statuts : temps plein ou temps partiel.
Le minimum de cours exigé à l’inscription est de 1 cours.
Pour être scolarisé à temps partiel, les élèves de moins de 18 ans au 30 juin de l’année en cours devront obtenir une autorisation parentale écrite.
Quel sera ton statut d’étudiant?* 4- Passage en classe d’accueil / classe de francisation Au cours des deux dernières années, as-tu fréquenté une classe d'accueil/classe de francisation ?* 5- Mesures adaptatives Au cours de la dernière année, as-tu bénéficié de mesures d’aide inscrites au plan d’intervention et autorisées lors des évaluations : tiers temps, portable avec Word Q et Antidote, local isolé, etc. ?* Si oui, lesquelles? Autre (spécifiez)
6- COMMENTAIRES
Si tu as des précisions qui nous aideraient à mieux prévoir ton choix de cours, indique-les dans l’encadré.
COURS OPTIONNELS ET/OU PRÉALABLES Selon ton objectif de formation, nous te proposons un vaste choix de cours optionnels et/ou préalables. Afin de mieux faire tes choix, tu trouveras la description des cours optionnels et/ou préalables ici
Attention! Ce choix de cours ne constitue pas un engagement de notre part. Tes derniers résultats et certaines contraintes organisationnelles peuvent nous amener à modifier ce choix de cours.
1- Choix du cours complémentaire obligatoire pour l’obtention du DES* Pour répondre aux exigences de l’obtention du DES, tu dois réussir l’un des cours suivants.
Indique ta préférence :
2-Cours optionnels Classe par ordre de préférence 6 cours optionnels de ton choix. 1er choix Aucun choix 045 572 - Conditionnement physique - 1 demi-journée 046 552 - Basketball - 1 demi-journée 168 504 - Arts plastiques 5 (option) - 2 demi-journées 106 514 - Projet personnel d'orientation 5 - 2 demi-journées 092 502 - Monde contemporain - 1 demi-journée 102 522 - Éducation financière 5 - 1 demi-journée 170 584 - Éducation cinématographique 5 - 2 demi-journées 063 504 - Mathématique 5 (CST) - 2 demi-journées
2e choix Aucun choix 045 572 - Conditionnement physique - 1 demi-journée 046 552 - Basketball - 1 demi-journée 168 504 - Arts plastiques 5 (option) - 2 demi-journées 106 514 - Projet personnel d'orientation 5 - 2 demi-journées 092 502 - Monde contemporain - 1 demi-journée 102 522 - Éducation financière 5 - 1 demi-journée 170 584 - Éducation cinématographique 5 - 2 demi-journées 063 504 - Mathématique 5 (CST) - 2 demi-journées
3e choix Aucun choix 045 572 - Conditionnement physique - 1 demi-journée 046 552 - Basketball - 1 demi-journée 168 504 - Arts plastiques 5 (option) - 2 demi-journées 106 514 - Projet personnel d'orientation 5 - 2 demi-journées 092 502 - Monde contemporain - 1 demi-journée 102 522 - Éducation financière 5 - 1 demi-journée 170 584 - Éducation cinématographique 5 - 2 demi-journées 063 504 - Mathématique 5 (CST) - 2 demi-journées
4e choix Aucun choix 045 572 - Conditionnement physique - 1 demi-journée 046 552 - Basketball - 1 demi-journée 168 504 - Arts plastiques 5 (option) - 2 demi-journées 106 514 - Projet personnel d'orientation 5 - 2 demi-journées 092 502 - Monde contemporain - 1 demi-journée 102 522 - Éducation financière 5 - 1 demi-journée 170 584 - Éducation cinématographique 5 - 2 demi-journées 063 504 - Mathématique 5 (CST) - 2 demi-journées
5e choix Aucun choix 046 552 - Basketball - 1 demi-journée 045 572 - Conditionnement physique - 1 demi-journée 168 504 - Arts plastiques 5 (option) - 2 demi-journées 106 514 - Projet personnel d'orientation 5 - 2 demi-journées 092 502 - Monde contemporain - 1 demi-journée 102 522 - Éducation financière 5 - 1 demi-journée 170 584 - Éducation cinématographique 5 - 2 demi-journées 063 504 - Mathématique 5 (CST) - 2 demi-journées
6e choix Aucun choix 045 572 - Conditionnement physique - 1 demi-journée 046 552 - Basketball - 1 demi-journée 168 504 - Arts plastiques 5 (option) - 2 demi-journées 106 514 - Projet personnel d'orientation 5 - 2 demi-journées 092 502 - Monde contemporain - 1 demi-journée 102 522 - Éducation financière 5 - 1 demi-journée 170 584 - Éducation cinématographique 5 - 2 demi-journées 063 504 - Mathématique 5 (CST) - 2 demi-journées
3- Cours préalables* Choix de cours préalables Coche le ou les cours préalable(s) dont tu as besoin pour être admissible à un programme collégial.
Fichiers à joindre Fréquentes-tu présentement une école du CSSDM?* Puisque tu ne proviens pas du Centre de services de Montréal, tu dois joindre tes bulletins afin que nous puissions faire l'analyse de ton dossier. Télécharge les 4 documents suivants : Tu peux télécharger tes bulletins à partir de Mozaïk portail (mozaikportail.ca) , les numériser ou les prendre en photo. Les élèves présentement inscrits dans une école du CSSDM n'ont pas à joindre de fichiers, car l'école actuellement fréquentée s'occupe de nous faire parvenir le dossier scolaire. Bulletin actuel 2025-2026 Bulletin final 2024-2025 Bulletin final 2023-2024 Plan d’intervention (s’il y a lieu) Recommandation de classement pour les élèves issus de la classe d’accueil (cours de français mathématique et anglais) s’il y a lieu. Acte de naissance Document d’immigration (par ex.: certificat de citoyenneté, de résidence permanente, certificat de sélection du Québec) À la rentrée, tu dois nous apporter ton certificat de naissance, tes documents d’immigration confirmant le statut au Canada s’il y a lieu et 2 preuves d'adresse.
